N
п/п 

Найменування та опис майна 

Балансова вартість після індексації за станом на
__________, тис. грн. 

Знос, тис. грн. 

Залишкова вартість, тис. грн. 

Вартість, визначена за домовленістю Сторін, тис. грн. 

1 

2 

3 

4 

5 

6