1. Найменування банку ________________________________________________________________.

2. Особа, яка відкриває рахунок виборчого фонду, __________________________________________
                                                                                                                                                [прізвище, ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________.
(за наявності) кандидата / представника кандидата]

4. Прошу відкрити поточний рахунок виборчого фонду кандидата в народні депутати України в одномандатному виборчому окрузі N _____________________________________________________
                                                                                                                                                          [прізвище, ім'я,
_____________________________________________________________________________________
по батькові (за наявності) кандидата]

5. Даю дозвіл на надання окружній виборчій комісії та Національному агентству з питань запобігання корупції відомостей про операції за цим рахунком.

6. Додаткова інформація ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

7. Кандидат / представник кандидата                                                       ____________________________
                                                                                                                                                              (підпис, ініціали, прізвище)

8. "___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________