Порядковий номер

Код суб'єкта господарювання згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків)

Найменування суб'єкта господарювання або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця

Розрахунковий рахунок надавача медичних послуг

Номер звіту (рахунка)

Дата подання звіту (рахунка)

Сума оплати за звітом (рахунком), гривень

Примітка