Голові __________________________________
                                 (повне найменування органу
________________________________________
                                           опіки та піклування)
________________________________________
                              (прізвище та ініціали керівника)
_______________________________________,
                          (прізвище, ім'я, по батькові заявника)
який (яка) проживає за адресою: ____________
                                                                                  (адреса
________________________________________
                             фактичного місця проживання)
________________________________________
                             (номер контактного телефону)
________________________________________
                                (адреса електронної пошти)