N з/п

Повне найменування юридичної особи / прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи

Країна реєстрації / громадянство

Код за ЄДР юридичних осіб / реєстраційний номер облікової картки платника податків*

Розмір частки (пая, акцій), %

1. Особи, які прямо або опосередковано володіють часткою (паєм, акціями) у статутному (складеному, пайовому) капіталі суб'єкта господарювання в розмірі більше ніж 5 відсотків

1.1

1.2

1.3

2. Інформація про кінцевих бенефіціарів здобувача ліцензії (ліцензіата)

2.1

2.2

2.3