Ліцензіат/Спадкоємець _________________________________________________________________
                                                      (найменування, посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або прізвище,
                                                            ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця, серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________

Телефон _________________, факс _________________, електронна адреса _____________________
                                                                                                                                                                                        (за наявності)

Ідентифікаційний код: ____________________________________________________
                                                                                             (для юридичної особи)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний орган державної податкової служби і має відмітку у паспорті - подається копія цієї відмітки) ______________________________________
                                                                                                                                             (для фізичної особи - підприємця)

Банківські реквізити ___________________________________________________________________
                                                                                                (N рахунку, найменування банку, МФО)

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію: __________________________________

Дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії: ______________________________________

Орган, що видав ліцензію: ______________________________________________________________

Просить переоформити ліцензію на безстрокову / на ім'я спадкоємця
                                                                      (у відповідному квадраті поставити позначку "V")

Надана в заяві інформація - достовірна.