Ліцензіат _____________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця,
серія, номер паспорта, ким і коли виданий)

Ідентифікаційний код: _______________________________
(для юридичної особи)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний орган виконавчої влади, який реалізує державну податкову політику і має відмітку у паспорті) ______________________________________
                                                                                                                                         (для фізичної особи - підприємця)
просить зупинити дію повністю / частково ліцензії
                 (у відповідному квадраті поставити позначку "V")
на право провадження господарської діяльності з: _________________________________________,
                                                                                                              (вказати вид господарської діяльності відповідно до
                                                                    статті 7 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності")
отриманої згідно з рішенням ____________________________________________________________
                                                                                          (дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії)

Вказати місця провадження діяльності, в яких пропонується зупинити дію ліцензії (якщо ліцензія зупиняється частково): _________________________________________________________________

Зазначити причину зупинення ліцензії: ___________________________________________________

Надана в заяві інформація - достовірна.

До заяви додаються такі документи: