Ліцензіат _____________________________________________________________________________
                                (найменування, посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або прізвище, ім'я,
                                                по батькові фізичної особи - підприємця, серія, номер паспорта, ким і коли виданий)

Ідентифікаційний код: ____________________________
                                                                     (для юридичної особи)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний орган виконавчої влади, який реалізує державну податкову політику і має відмітку у паспорті) _____________________________________
                                                                                                                                               (для фізичної особи - підприємця)
просить відновити дію повністю / частково ліцензії
                                 (у відповідному квадраті поставити позначку "V")
на право провадження господарської діяльності з: _________________________________________,
                                                                                                                         (вказати вид господарської діяльності відповідно до
                                                                                 статті 7 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності")
зупинену згідно з рішенням _____________________________________________________________
                                                                                 (вказати дату прийняття та номер рішення про зупинення дії ліцензії)

Вказати місця провадження діяльності, в яких пропонується відновити дію ліцензії (якщо ліцензія відновлюється частково): _______________________________________________________________

До заяви додаються такі документи:

1)

2)

Надана в заяві інформація - достовірна.