Ліцензіат _____________________________________________________________________________
                    (для юридичної особи - повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника)
_____________________________________________________________________________________
                (для фізичної особи - підприємця - прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дані про місце проживання,
                                                                     серія, номер паспорта, ким і коли виданий)

Телефон _______________, факс ________________, електронна адреса ________________________
                                                                                                                                                                                     (за наявності)

Ідентифікаційний код: __________________________________________________
                                                                                          (для юридичної особи)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідний орган виконавчої влади, який реалізує державну податкову політику і має відмітку у паспорті) _____________________________________
                                                                                                                                            (для фізичної особи - підприємця)

Банківські реквізити ___________________________________________________________________
                                                                                             (N рахунку, найменування банку, МФО)

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію: __________________________________

Дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії: ______________________________________

Орган, що видав ліцензію: ______________________________________________________________

Просить звузити провадження ним виду господарської діяльності до:
_____________________________________________________________________________________
          
  ^{(вказати частину виду господарської діяльності відповідно до статті 7 Закону України "Про ліцензування видів                  господарської діяльності" )}