1. Особа

   Юридична особа                                                        Фізична особа - підприємець

   

Індивідуальний податковий номер
Податковий номер
Серія (за наявності) та номер паспорта

  

 


2. Дія

   Внесення           Перереєстрація (зміна інших даних)             Зміни щодо пов'язаних осіб

3. Найменування або прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) ____________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

4. Дата державної реєстрації "___" ____________ ____ року

5. Види економічної діяльності сільськогосподарського товаровиробника, здійснення яких дає право на отримання бюджетної дотації відповідно до пункту 16 1.3 статті 16 1 розділу V 1 Закону України "Про державну підтримку сільського господарства України" (далі - Закон)