Назва проекту (програми) ______________________________________________________________

Партнер з розвитку ____________________________________________________________________
                   (найменування)

Виконавець ___________________________________________________________________________
                                                        (найменування, код згідно з ЄДРПОУ або Державним реєстром
                                                                   фізичних осіб - платників податків (за наявності)

Реципієнт _____________________________________________________________________________
                                                         (найменування, код згідно з ЄДРПОУ або Державним реєстром
                                                                  фізичних осіб - платників податків (за наявності)

Кошторисна вартість проекту (програми) ___________________________________________________

Загальна гранична сума коштів міжнародної технічної допомоги, яка може бути використана на придбання в рамках реалізації проекту (програми) товарів, робіт і послуг за кошти міжнародної технічної допомоги _____________________________________________________________________