Заклад охорони здоров'я

Медичний працівник

_______________________________________
            (найменування закладу охорони здоров'я)

Місцезнаходження ______________________
_______________________________________

Код за ЄДРПОУ_________________________

Поточний рахунок: ______________________
(найменування посади, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
керівника закладу охорони здоров'я)

________________________________
                                (підпис)

_______________________________________
                            (власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Документ, що посвідчує
особу _________________________________

виданий _______________________________
_____________________________________ р.

_______________________________________
                               (місце проживання)

_______________________________________
                                          (підпис)