Респондент:

Найменування юридичної особи / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи: _______
_____________________________________________________________________________________

Місцезнаходження: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                    (вулиця (провулок, площа тощо), N будинку / корпусу, N квартири / офісу, населений пункт, район,
                                                            область / Автономна Республіка Крим, поштовий індекс)

Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності: ___________________________
_____________________________________________________________________________________
                  (вулиця (провулок, площа тощо), N будинку / корпусу, N квартири / офісу, населений пункт, район,
                                                          область / Автономна Республіка Крим, поштовий індекс)