____________________________________
(підпис керівника (власника))

__________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

____________________________________

__________________________________

телефон: _________________ факс: ________________ електронна адреса: ____________________

____________
* Фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.