________________________________________
(найменування органу Пенсійного фонду України або
________________________________________
органу соціального захисту населення)
________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника, місце проживання)
________________________________________
(реквізити паспорта громадянина України або іншого
________________________________________
документа, що посвідчує особу та підтверджує її вік, і
________________________________________
визначеного законодавством документа, в якому зазначено
________________________________________
місце її проживання)
________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки
________________________________________
платника податків (за наявності)