Прошу належні мені суми пенсії (грошової допомоги, іншої грошової виплати) починаючи з ____________ ____ р. перераховувати на мій поточний рахунок, який доручаю відкрити через вашого представника у _________________________________________________________________,
                                                               (найменування, номер (за наявності), адреса філії, відділення уповноваженого банку)
___ ____________ ____ р.                                                                                   ______________________
                                                                                                                                                                                     (підпис одержувача)

Я, _________________________________________________________________________, даю згоду
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
органу Пенсійного фонду України або органу соціального захисту населення:

на передачу до уповноваженого банку моїх ідентифікаційних даних, необхідних для відкриття поточного рахунка згідно з вимогами законодавства та/або нормативно-правових актів Національного банку;

на отримання від уповноваженого банку інформації про номер відкритого мені поточного рахунка та про укладення мною договору банківського рахунка з уповноваженим банком.

Мені відомо, що банк має право відмовити у відкритті поточного рахунка з підстав, визначених законодавством та/або нормативно-правовими актами Національного банку, та про можливість використання мною коштів, зарахованих на мій поточний рахунок, відкритий за зверненням органу Пенсійного фонду України або органу соціального захисту населення, тільки після укладення з уповноваженим банком договору банківського рахунка.