Проміжна сума:
Ручна доробка:
Перераховано:
Очікується:
Недостача/надлишок:                                                                                         Недостача/надлишок:
Усього ______________________________________________________________________________
                                                                                                       (сума цифрами та словами)
_____________________________________________________________________________________
                           за неплатіжними, сумнівними банкнотами (зазначити серію, рік випуску та номер кожної банкноти)

До першого примірника звіту розбіжності додаються: всі пакувальні матеріали пачки/корінців.

Оператор ____________ (ініціал та прізвище)
(підпис)

Адміністратор ____________ (ініціал та прізвище)".
(підпис)