(місце для
фотографії
30 ´ 40 мм)
|
________________________________________________________________
(прізвище)
________________________________________________________________
(ім'я та по батькові (за наявності)
________________________________________________________________
(повна назва посади та найменування виконавчого органу міської ради
міста обласного значення, сільської, селищної, міської ради об'єднаної
територіальної громади)
|
_____________________________________________________________________________________
дата та номер акта про призначення, переведення на посаду)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(інформація про освіту та досвід роботи)
|
Особистий підпис отримувача посвідчення, що засвідчує правильність зазначеної інформації, та згоду на обробку персональних даних
|
________________________________
|
Відповідність даних засвідчую:
|
|
Сільський, селищний, міський голова
|
_____________
(підпис)
|
Керівник виконавчого органу міської
ради міста обласного значення /
сільської, селищної, міської ради
об'єднаної територіальної громади
|
_____________
(підпис)
|
|
|
|