(місце для
фотографії
30 ´ 40 мм)

________________________________________________________________
(прізвище)
________________________________________________________________
(ім'я та по батькові (за наявності)
________________________________________________________________
(повна назва посади та найменування виконавчого органу міської ради
міста обласного значення, сільської, селищної, міської ради об'єднаної
територіальної громади)

_____________________________________________________________________________________
дата та номер акта про призначення, переведення на посаду)
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(інформація про освіту та досвід роботи)

Особистий підпис отримувача посвідчення, що засвідчує правильність зазначеної інформації, та згоду на обробку персональних даних

 
 
 
________________________________

Відповідність даних засвідчую:

Сільський, селищний, міський голова

_____________
(підпис)

Керівник виконавчого органу міської
ради міста обласного значення /
сільської, селищної, міської ради
об'єднаної територіальної громади

 
 
 
_____________
(підпис)