Керівник (його заступник
або уповноважена особа)
контролюючого органу

 
 
_________________
(найменування посади)

 
 
_________
(підпис)

 
 
__________________
(власне ім'я, прізвище)

М. П.

Відповідальна особа
органу Казначейства

 
_________________
(найменування посади)

 
_________
(підпис)

 
__________________
(власне ім'я, прізвище)