034

Податковий номер ліквідованого платника єдиного внеску (заповнюється у разі подання розрахунку правонаступником при поданні розрахунку з типом "Уточнюючий" ⁹)

035

Код філії (заповнюється у разі подання платником єдиного внеску відомостей про філію при поданні розрахунку з типом "Уточнюючий" ¹⁰

04

Податкова адреса
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Поштовий індекс

Телефон

Факс

Електронна адреса

05

Розрахунок подається до

(найменування контролюючого органу, до якого подається Розрахунок)

06

Інформація про додатки, що додаються до Розрахунку та є його невід'ємною частиною

кількість додатків

кіль-
кість арку-
шів

061

Відомості про нарахування заробітної плати (доходу, грошового забезпечення) застрахованим особам

062

Відомості про осіб, які доглядають за дитиною до досягнення нею трирічного віку та відповідно до закону отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та/або при народженні дитини, при усиновленні дитини, та осіб із числа непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікунів, піклувальників, які фактично здійснюють догляд за дитиною з інвалідністю, дитиною, хворою на тяжке перинатальне ураження нервової системи, тяжку вроджену ваду розвитку, рідкісне орфанне захворювання, онкологічне, онкогематологічне захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкий психічний розлад, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гостре або хронічне захворювання нирок IV ступеня, за дитиною, яка отримала тяжку травму, потребує трансплантації органа, потребує паліативної допомоги, якій не встановлено інвалідність, а також непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд за особою з інвалідністю I групи або за особою похилого віку, яка за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досягла 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу, надбавку або компенсацію відповідно до законодавства, та нарахування сум єдиного внеску за патронатних вихователів, батьків-вихователів дитячих будинків сімейного типу, прийомних батьків, якщо вони отримують грошове забезпечення відповідно до законодавства

063

Відомості про осіб, які проходять строкову військову службу

064

Відомості про суми нарахованого доходу, утриманого та сплаченого податку на доходи фізичних осіб та військового збору

065

Відомості про трудові відносини осіб та період проходження військової служби

066

Відомості про наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства

07

Код основного виду економічної діяльності

08

Клас професійного ризику виробництва

09

Ознака платника єдиного внеску

Відмітка "Х" про відповідну ознаку

091

Роботодавець

092

Бюджетна установа

093

Підприємство, організація всеукраїнської громадської організації інвалідів, зокрема товариств УТОГ, УТОС

094

Підприємство, організація громадської організації інвалідів

10

Штатна чисельність працівників, усього в розрізі місяців звітного кварталу (показники кількості працівників зазначаються в цілих одиницях)

1

2

3

101

Середньооблікова кількість штатних працівників за звітний період, осіб

у т. ч.

102

працівників, яким відповідно до чинного законодавства встановлено інвалідність, осіб

103

працівників, що мають додаткові гарантії в сприянні працевлаштуванню

104

Облікова кількість штатних працівників

105

Кількість застрахованих осіб у звітному періоді, яким нараховано заробітну плату / (крім осіб, яким у звітному періоді нараховано грошове забезпечення)

106

Кількість застрахованих осіб, яким у звітному періоді нараховано грошове забезпечення

107

Кількість застрахованих осіб у звітному періоді з числа непрацюючих інших з подружжя працівників дипломатичної служби, яким нараховано єдиний внесок

108

Жінок

109

Чоловіків

110

Кількість створених нових робочих місць у звітному періоді