Керівник (уповноважена особа) / фізична особа (законний представник)

(Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта ⁷)

________
(підпис)

________________
(власне ім'я та прізвище)

М. П. (за наявності)

Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)

(Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта ⁷)

________
(підпис)

________________
(власне ім'я та прізвище)