слова "____________________________" замінити словами
                              (найменування / П. І. Б. клієнта)

"__________________________________________";
                (найменування / прізвище, власне ім'я клієнта)

слова "_____________________________________________________"
                                             (найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові,
                                      зразок підпису, серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

замінити словами "_______________________________________________";
                                                            (найменування посади, прізвище, власне ім'я, зразок
                                                                 підпису, серія (за наявності) та номер паспорта
                                                                      громадянина України, ким і коли виданий)

слова "________________" замінити словами "Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ".
                 (ініціали та прізвище)