Державний орган
___________________________________
___________________________________
Місцезнаходження: ___________________________________
___________________________________
Номер телефону: ___________________________________
___________________________________
___________________________________
(посада)

_______________   __________________
           (підпис)                  (ініціали та прізвище)

М. П.

Особа
_______________________________________
_______________________________________
Місце проживання:
_______________________________________
_______________________________________
Паспорт громадянина України (серія,
номер (у разі наявності), дата видачі
та суб'єкт, що видав паспорт):
_______________________________________
_______________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
_______________________________________
Номер телефону:
_______________________________________
________________   _____________________
      (підпис)                        (ініціали та прізвище)