Комісія при Головному управлінні Пенсійного фонду України ________________________________
_____________________________________________________________________________________

                                                    (найменування Головного управління Пенсійного фонду України,
                                                                                      при якому створена Комісія)

розглянула заяву про підтвердження стажу роботи _________________________________________
_____________________________________________________________________________________

                                             (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, що звернулася із заявою)

для підтвердження періодів роботи, що дають право на призначення пенсії на пільгових умовах, за вислугу років/періодів роботи на підприємствах, які розташовані на тимчасово окупованій території (необхідне підкреслити)

за участю ____________________________________________________________________________
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), посади членів Комісії, які брали
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                участь у розгляді заяви)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

і встановила таке.
Відповідно до _________________________________________________________________________

                                                                      (викладаються результати розгляду заяви та наданих документів)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Вирішила: ____________________________________________________________________________
                                                        (підтвердити стаж роботи/ відмовити в підтвердженні стажу роботи)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Голова Комісії

підпис

Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ