____________________
       (місце складання акта)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

                                                      (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження свідка)

_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (місце проживання (перебування))
_____________________________________________________________________________________
                                     (документ, що посвідчує особу (серія (за наявності), номер, ким і коли виданий))

_____________________________________________________________________________________
Документи, надані свідком про свою роботу, за період, щодо якого він підтверджує стаж роботи заявника:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Я, свідок, стверджую:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 

____________
(підпис свідка)