Гр. __________________________________________________________________________________
                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
Дата народження: _____________________________________________________________________
Місце проживання (реєстрації): __________________________________________________________
Місце фактичного проживання (перебування) внутрішньо переміщеної особи: _____________________________________________________________________________________
Тел: _________________________________________________________________________________
Документ, що посвідчує особу: ___________________________________________________________
                                                                                                                       (серія (за наявності), номер)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (дата видачі, ким виданий)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) _________________________.

Прошу розглянути мою заяву про підтвердження стажу роботи на посадах, що дають право на призначення пенсії на пільгових умовах, за вислугу років / на підприємствах, які розташовані на тимчасово окупованій території (необхідне підкреслити).

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку моїх персональних даних, отриманих із наданих мною документів.

Для підтвердження зазначеного стажу роботи подаю такі документи: