Суб'єкт господарювання

Податковий орган за місцем обліку податкового боргу

Платіж за класифікацією доходів бюджету

Податковий борг, грн

податковий номер ¹

найменування / прізвище, ім'я, по батькові

його відокремлений підрозділ, договір (угода), учасником (управителем) яких він є та уповноважений виконувати обов'язки платника податків

прізвище, ім'я, по батькові керівника

код

найменування

власне ім'я та прізвище керівника

код

найменування

зведений бюджет

у тому числі

податковий номер ²

найменування ²

державний бюджет

місцевий бюджет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13