Платник _______________________________________________________________________________________________________________
                                                                                         (повне найменування платника податків згідно з реєстраційними документами)

Код за ЄДРПОУ _____________

Код основного виду економічної діяльності (КВЕД) ______________________________

Податкова адреса

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Найменування контролюючого органу, в якому платник перебуває на обліку

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________