_____________________________________________________________________________________
                                                      (назва ТС із зазначенням напряму підприємницької діяльності)
_____________________________________________________________________________________

Замовник _____________________________________________________________________________
                          (найменування / прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) / місцезнаходження ТС / контактна інформація)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Примірник N* ______________

Реєстраційний N _____________

Паспорт прив'язки ТС виданий
_____________________________________________________________________________________
       (керівник (заступник керівника) органу з питань містобудування та архітектури сільської, селищної, міської ради,
                                                                             районної державної адміністрації)

Паспорт прив'язки ТС дійсний до "___" ____________ 20__ року.

М. П. (за наявності)

Дата видачі "___" ____________ 20__ року.

Паспорт прив'язки продовжено до "___" ____________ 20__ року.

М. П. (за наявності)

____________
* Паспорт прив'язки ТС складається у двох примірниках. Перший примірник надається замовнику, другий - зберігається в органі містобудування та архітектури, який видав паспорт прив'язки ТС.