слова "______________________________________"
                       (посада керівника, прізвище, ім'я, по батькові)

замінити словами "______________________________________________";
                                                 (найменування посади керівника, прізвище, власне ім'я)

слова "________________________________________________"
                         (повне найменування / прізвище, ім'я, по батькові клієнта)

замінити словами "_____________________________________________";
                                                  (повне найменування / прізвище, власне ім'я клієнта)

слова "_______________________" замінити словами
                    (підпис, ініціали, прізвище)

"___________ Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ";
          (підпис)