N
з/п

Код товару (продукції) згідно з УКТ ЗЕД

Опис товару (продукції) згідно з УКТ ЗЕД

Реквізити податкового векселя, на підставі якого пальне отримано за ставкою без урахування коефіцієнта

Обсяг реалізованого пального у звітному періоді згідно з підпунктом 229.8.13 пункту 229.8 статті 229 розділу VI Кодексу, у літрах, приведеного до t 15° C

Ставки акцизного податку (євро)

Сума податкового зобов'язання, яка підлягає сплаті до бюджету (гр. 6 х гр. 9 х курс євро), грн, з округленням до двох знаків після коми

з одиниці виміру згідно з підпунктом 215.3.4 пункту 215.3 статті 215 розділу VI Кодексу без застосування коефіцієнта

з одиниці виміру згідно з підпунктом 215.3.4 пункту 215.3 статті 215 розділу VI Кодексу із застосуванням коефіцієнта (гр. 7 х 10)

різниця у перерахунку на одиницю виміру товару (гр. 8 - гр. 7) / 1000

дата

номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10