_______________________________
(найменування посади керівника (його
заступника або уповноваженої особи)
контролюючого органу)

_______
(підпис)

________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

М. П.

Виконавець, телефон

____________
¹ Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - для фізичної особи.

² Серія (за наявності) та номер паспорта - для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.