|
Первинна
|
|
|
Оновлена до декларації
реєстраційний номер ____________
|
|
Відомості про роботодавця ______________________________________________________________
(для юридичної особи: найменування юридичної особи,
_____________________________________________________________________________________
місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові керівника, номер телефону,
_____________________________________________________________________________________
адреса електронної пошти;
_____________________________________________________________________________________
для фізичної особи - підприємця: прізвище, ім'я та по батькові, ким і коли виданий,
_____________________________________________________________________________________
місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника
_____________________________________________________________________________________
податків, номер телефону, адреса електронної пошти)
Місце виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки:
за місцезнаходженням роботодавця ______________________________________________________
(адреса)
та/або за постійним місцезнаходженням об'єкта ____________________________________________
(адреса)
або за місцем виконання робіт/експлуатації, що змінюється ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
(регіон, область тощо)
та підстави (за договорами, за контрактами тощо, що зберігаються у роботодавця)
Інформація про наявність договору страхування цивільної відповідальності перед третіми особами стосовно відшкодування наслідків можливої шкоди (за наявності - у разі добровільного страхування) відповідно до Закону України "Про страхування"
_____________________________________________________________________________________
(за наявності - найменування страхової компанії, строк дії страхового полісу,
_____________________________________________________________________________________
номер і дата видачі або "договір не вимагається")
Я, ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
_____________________________________________________________________________________,
або фізичної особи - підприємця)
цією декларацією підтверджую відповідність матеріально-технічної бази та умов праці вимогам законодавства з питань охорони праці та промислової безпеки під час виконання таких робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) таких машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки:
_____________________________________________________________________________________
(найменування виду робіт підвищеної небезпеки та/або машин, механізмів,
_____________________________________________________________________________________
устатковання підвищеної небезпеки, тип або марка (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
які, виконуються та/або експлуатуються (застосовуються) без отримання відповідного дозволу
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Відповідно до статті 13 Закону України "Про охорону праці" проведено аудит охорони праці та вжито заходів до усунення небезпечних і шкідливих для здоров'я виробничих факторів
_____________________________________________________________________________________
(номер наказу про проведення аудиту, номер та дата висновку за результатами проведеного аудиту про дотримання вимог законодавства про охорону праці під час виконання заявлених робіт/експлуатації заявлених машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки)
|