Видана ______________________________________________________________________________
                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) особи)
про те, що зазначена особа працювала повний робочий день на (в) ___________________________
_____________________________________________________________________________________

                                                                          (найменування підприємства, організації)
і в період з ___________________________________ по _____________________________________
працювала за професією (посадою)
_____________________________________________________________________________________,
яка згідно з наказом ____________________________________________________________________

                                                                                                               (номер, дата)
атестована відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 01 серпня 1992 року N 442 "Про Порядок проведення атестації робочих місць за умовами праці".

Згідно з колективним договором до стажу роботи, який дає право на пільгову пенсію, зараховано такі періоди:
з _____________________________________ по ____________________________________________
______________________________________       ____________________________________________

                                       (посада, професія)                                                           (найменування підприємства, організації)

Згідно з пунктом 2 2 розділу XV "Прикінцеві положення" Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" зазначена робота дає право на призначення пенсії до досягнення пенсійного віку за рахунок коштів
_____________________________________________________________________________________

                                                                                (найменування підприємства, організації)

Підстави видачі _______________________________________________________________________

М. П. (за наявності)