Гарантійний лист виданий _____________________________________________________________
                                                                                                      (найменування підприємства, організації
_____________________________________________________________________________________
                                                                            місцезнаходження, банківські реквізити)
про те, що протягом періоду з ______________________ по __________________________, у якому
_____________________________________________________________________________________
                                                             (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) особи /осіб)
має (мають) право на пільгову пенсію, зобов'язується до 20-го числа кожного місяця, що передує місяцю виплати пільгової пенсії, перераховувати до
_____________________________________________________________________________________
                                                            (назва територіального органу Пенсійного фонду України)
місячну суму витрат на виплату та доставку пільгової пенсії у розмірі, визначеному зазначеним територіальним органом Пенсійного фонду України, в повідомленні про перерахування коштів на виплату та доставку пільгової пенсії.

М. П. (за наявності)