N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) пенсіонера

Назва підприємства, організації

Місяць, рік, за який перераховано кошти

Дата перерахування коштів

Сума перерахованих коштів (грн)

У тому числі:

розмір пенсії (грн)

вартість доставки пенсії (грн)