____________
* заповнюється при зверненні щодо виплати пенсії у зв'язку з виїздом на постійне місце проживання за кордон

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
_____________________________________________________________________________________

Прошу:

  припинити перерахування пенсії на поточний рахунок в банку та виплачувати пенсію за місцем фактичного проживання:
_____________________________________________________________________________________

  продовжити виплату пенсії за довіреністю
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (реквізити довіреності (за наявності))

Я ознайомлений, що відповідно до чинного законодавства виплата пенсії за довіреністю здійснюється протягом усього періоду дії довіреності за умови поновлення пенсіонером заяви про виплату пенсії за довіреністю через кожний рік дії такої довіреності.

  виплачувати частину пенсії на непрацездатних членів сім'ї.

Непрацездатні члени сім'ї: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                     (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), родинні стосунки, дата народження)

Місце проживання одержувача частини пенсії:
_____________________________________________________________________________________

  виплатити пенсію за шість місяців наперед у зв'язку з виїздом на постійне місце проживання за кордон.

Дата зняття з реєстрації місця проживання в Україні
_____________________________________________________________________________________

  перевести виплату пенсії за новим місцем проживання. Раніше проживав за адресою:
_____________________________________________________________________________________

Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни у складі сім'ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити територіальний орган Пенсійного фонду України.

  Я даю згоду на отримання від територіальних органів Пенсійного фонду України SMS-повідомлень з інформацією, що стосується мене, на номер мого мобільного телефону:

  Я даю згоду на отримання від територіальних органів Пенсійного фонду України інформації, що стосується мене, на адресу моєї електронної пошти
_____________________________________________________________________________________

Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено.