Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
_____________________________________________________________________________________

про дату працевлаштування (початок діяльності, пов'язаної з отриманням доходу, укладення трудового договору, цивільно-правового договору, реєстрації як фізичної особи - підприємця, провадження незалежної професійної діяльності) (необхідне підкреслити) з __________________

про дату звільнення (припинення діяльності, пов'язаної з отриманням доходу, трудового договору, цивільно-правового договору, припинення реєстрації фізичної особи - підприємця, провадження незалежної професійної діяльності) (необхідне підкреслити) з __________________

Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити територіальний орган Пенсійного фонду України.

Я даю згоду на отримання від територіальних органів Пенсійного фонду України SMS-повідомлень з інформацією, що стосується мене, на номер мого мобільного телефону:

Я даю згоду на отримання від територіальних органів Пенсійного фонду України інформації, що стосується мене, на адресу моєї електронної пошти
_____________________________________________________________________________________

Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено.