Пенсія на іншій
підставі, державна
допомога, виплата
на дитину,
страхові виплати
не призначалась / призначалась
______________ (підпис особи)
На сьогодні
працюю / не працюю /
зареєстрована як фізична особа -
підприємець / самозайнята особа
______________ (підпис особи)
Визнаний особою
з інвалідністю _____
групи, підгрупи _____
з
_________________________________
по
________________________________,
причина інвалідності: _____________
_________________________________
_________________________________ (зазначається у разі встановлення інвалідності)