Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
_____________________________________________________________________________________

Прошу виплатити допомогу на поховання померлого пенсіонера
гр. __________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності), місце проживання (реєстрації) померлого пенсіонера, назва територіального органу Пенсійного фонду України в якому померлий пенсіонер перебував на обліку)