При призначенні пенсії прошу виключити з підрахунку заробітної плати період з ____________ до ____________ або провести це автоматизованим способом (непотрібне закреслити).

Я ознайомлений, що відповідно до чинного законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримувати лише одну за його вибором. При наявності (встановленні) у громадянина (громадянину) причини інвалідності з дитинства, у разі смерті одного з його батьків, він має право на одночасне призначення пенсії у зв'язку з втратою годувальника і державної соціальної допомоги відповідно до Закону України "Про державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю". Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити територіальний орган Пенсійного фонду України.

  Я даю згоду на отримання від територіальних органів Пенсійного фонду України SMS-повідомлень з інформацією, що стосується мене, на номер мого мобільного телефону:

  Я даю згоду на отримання від територіальних органів Пенсійного фонду України інформації, що стосується мене, на адресу моєї електронної пошти __________________________________________

Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено.