Прошу призначити та виплатити мені державну компенсацію шкоди як особі, якій встановлено ______ групу інвалідності, отриману внаслідок ускладнень, що виникли після вакцинації від гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2.

Виплату державної компенсації шкоди прошу надсилати на поточний рахунок у банку N _________
МФО _________________ ______________________________________________________________
                                                                                                            (повна назва та реквізити банку)

Повідомляю, що я не отримував (не отримувала) виплати на компенсацію шкоди, пов'язаної з ускладненнями, що виникли після вакцинації від гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, вакцинами або іншими медичними імунобіологічними препаратами для специфічної профілактики коронавірусної хвороби (COVID-19), за процедурою Всесвітньої організації охорони здоров'я в рамках глобальної ініціативи "COVAX".

___ ____________ 20__ р.

______________
(підпис заявника)

________________________
(прізвище, власне ім'я та
по батькові (за наявності) заявника)


До заяви додаються такі документи: