Заява разом з документами приймається уповноваженим працівником МОЗ.

___ ____________ 20__ р.

______________
(підпис заявника)

________________________
(прізвище, власне ім'я та
по батькові (за наявності) заявника)


Заява разом з документами на ____ аркушах перевірена, прийнята ___ ____________ 20__ р. та зареєстрована в журналі обліку заяв під N _______

___________________________________
(підпис працівника, який прийняв документи)

_________________________________
(посада працівника, який прийняв документи,
прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)