Відомості про запит

номер запиту про надання інформації щодо відстеження (моніторингу) фінансових операцій (реєстрації у Держфінмоніторингу)

дата отримання запиту

Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу

повне найменування /
прізвище, ім'я, та по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця / фізичної особи, яка провадить незалежну професійну діяльність

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ; реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків в електронному безконтактному носії, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

Відомості про наповнення заяви

відомості про об'єктивні причини необхідності продовження строків подачі інформації на запит (кількість фінансових операцій, щодо яких необхідно повідомити, обсяг інформації, що потребує необхідність копіювання або сканування значної кількості документів, одержання даних з архівів, подання інформації в паперовій формі тощо)

строки, необхідні для підготовки інформації на запит

посада, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) особи, яка підписує заяву

номер телефону