Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб - фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

контактний номер мобільного телефону __________________________________________________,

паспорт або посвідка на (постійне/тимчасове) проживання:

серія (за наявності) __________________________ N ______________________, виданий (видана) _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________ ___ ____________ ____ р.,
                                                              (ким і коли (за наявності)
реєстраційний номер облікової картки платника податків
_____________________________________________________________________________________
                                     (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією
_____________________________________________________________________________________,
                                                                             (за наявності) та номером паспорта)

прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату внесків за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, оплату абонентського обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються в багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне);

прошу призначити житлову субсидію на понаднормову площу житла, оскільки за зазначеною адресою зареєстровані (фактично проживають) лише непрацездатні особи (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв'язку із втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування", і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату) (підкреслити потрібне);

прошу кошти житлової субсидії перераховувати:

  через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги;

  на рахунок у банку N ________________________________________________________________
МФО ____________ код ___________ найменування банку __________________________________.

Відомості про внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, плату за абонентське обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються у багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку (підкреслити потрібне)