____________
*
Інформація про фактичне проживання особи за адресою домогосподарства, про належність до непрацездатних осіб (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв'язку із втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування", і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату); про наявність пільгової категорії; про присвоєння особі правового статусу зниклої безвісти, про рішення суду про визнання особи безвісно відсутньою, про перебування особи за кордоном сукупно понад 60 днів протягом періоду, за який враховуються доходи для призначення житлової субсидії, про причину перебування особи за кордоном, про надання особою соціальних послуг, про перебування особи в місцях позбавлення/обмеження волі або застосування до неї заходів забезпечення кримінального провадження у вигляді відсторонення від роботи (посади), запобіжних заходів у вигляді домашнього арешту або тримання під вартою, а також про перебування у складних життєвих обставинах, спричинених інвалідністю, тривалою хворобою, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я встановленого зразка, алко- або наркозалежністю, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я, який забезпечує надання первинної медичної допомоги, на підставі довідки закладу охорони здоров'я, що провадить діяльність з надання наркологічної допомоги населенню, в якому особа перебувала на диспансерному обліку, встановленого зразка).

** Зазначаються "1", якщо житлове приміщення розташоване в населених пунктах, що розташовані на тимчасово окупованій території в Донецькій та Луганській областях, Автономній Республіці Крим і м. Севастополі, та у населених пунктах, що розташовані на лінії зіткнення; "2" - якщо житлове приміщення непридатне для проживання, що підтверджено актом обстеження технічного стану житлового приміщення.

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних або недостовірних відомостей про осіб, які входять до складу домогосподарства, та членів сім'ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), їх доходи, майновий стан і витрати, мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов'язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії.

___ ____________ 20__ р.

__________________".
(підпис)