|
________________________________________
(найменування органу
________________________________________
виконавчої влади або органу місцевого
________________________________________
самоврядування)
Код згідно з ЄДРПОУ _____________________
Місцезнаходження
________________________________________
(індекс, область, район, населений пункт,
________________________________________
вулиця, номер будинку)
|
________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)
________________________________________
фізичної особи або найменування юридичної особи,
________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта
(для фізичних осіб, які через свої релігійні
переконання відмовилися від його прийняття,
повідомили про це відповідному контролюючому
органу і мають відповідну відмітку в паспорті)
________________________________________
або код згідно з ЄДРПОУ)
Місце проживання фізичної особи,
місцезнаходження юридичної особи
________________________________________
(індекс, область, район, населений пункт,
________________________________________
вулиця, номер будинку та квартири (за наявності)
|