Ліцензіат

_______________________________________________________
(повне найменування закладу освіти - юридичної
особи / фізичної особи - підприємця)

Керівник*

_______________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код**

_______________________________________________________

Місцезнаходження

_______________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності відповідно до ліцензії

 
_______________________________________________________

Номер телефону

_______________________________________________________

Адреса електронної пошти

_______________________________________________________

У разі внесення зміни у ліцензію на провадження освітньої діяльності у відокремленому структурному підрозділі (філії) додатково зазначається:

Ліцензіат

_______________________________________________________
(повне найменування відокремленого структурного
підрозділу (філії) юридичної особи)

Керівник відокремленого структурного підрозділу (філії) юридичної особи

 
 
_______________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові)

Ідентифікаційний код відокремленого структурного підрозділу (філії) юридичної особи

 
 
_______________________________________________________

Місцезнаходження відокремленого структурного підрозділу (філії) юридичної особи

 
 
_______________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності відокремленого структурного підрозділу (філії) юридичної особи відповідно до ліцензії

 
 
 
 
_______________________________________________________

Номер телефону

_______________________________________________________

Адреса електронної пошти

_______________________________________________________