Прошу видати ліцензію на започаткування провадження освітньої діяльності або розширити провадження освітньої діяльності на ________________ рівні вищої освіти / за освітньою програмою ________________, що передбачає присвоєння професійної кваліфікації з професій, для яких запроваджено додаткове регулювання, на _____________ рівні вищої освіти / збільшити ліцензований обсяг на _____________ рівні вищої освіти / за освітньою програмою ________________, що передбачає присвоєння професійної кваліфікації з професій, для яких запроваджено додаткове регулювання, на _____________ рівні вищої освіти / започаткувати провадження освітньої діяльності або розширити провадження освітньої діяльності закладом освіти іноземної держави для територіально відокремленого структурного підрозділу (філії) на ______________ рівні вищої освіти / за освітньою програмою __________________________, що передбачає присвоєння професійної кваліфікації з професій, для яких запроваджено додаткове регулювання, на ______________ рівні вищої освіти з ліцензованим обсягом ______ осіб.

Здобувач ліцензії (ліцензіат) _____________________________________________________________
                                                                                             (повне найменування закладу освіти - юридичної
_____________________________________________________________________________________
                            особи або територіально відокремленого підрозділу, що провадитиме освітню діяльність*)

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                                       (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)

Ідентифікаційний код юридичної особи __________________________________________________

Організаційно-правова форма ___________________________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Орган управління _____________________________________________________________________

Місцезнаходження ____________________________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності __________________________________________________

Номер телефону _____________________________, номер телефаксу _________________________,
адреса електронної пошти ______________________________________________________________,
адреса офіційного веб-сайту закладу освіти _________________________________________________

З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності на рівні вищої освіти ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.

Відомості, зазначені в документах, поданих для ліцензування, є достовірними.