Прошу видати ліцензію на започаткування провадження освітньої діяльності з підвищення кваліфікації за спеціальністю / з підготовки в інтернатурі за спеціальністю або розширити провадження освітньої діяльності з підвищення кваліфікації / з підготовки в інтернатурі за новою спеціальністю / збільшити ліцензований обсяг за спеціальністю
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (код та найменування спеціальності)
з ліцензованим обсягом ________ осіб.

Здобувач ліцензії (ліцензіат) _____________________________________________________________
                                                                                                  (повне найменування закладу освіти - юридичної
_____________________________________________________________________________________
                      особи або територіально відокремленого структурного підрозділу, що провадитиме освітню діяльність*)

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                                     (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)

Ідентифікаційний код __________________________________________________________________

Організаційно-правова форма ___________________________________________________________

Форма власності ______________________________________________________________________

Орган управління _____________________________________________________________________

Місцезнаходження ____________________________________________________________________

Місце провадження освітньої діяльності __________________________________________________

Номер телефону __________________________, номер телефаксу _____________________________,
адреса електронної пошти ______________________________________________________________,
адреса офіційного веб-сайту закладу освіти ________________________________________________

З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності у сфері післядипломної освіти ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.

Відомості, зазначені в документах, поданих для ліцензування, є достовірними.